Logo: NFZ Zielona Góra

Obowiązkowe

Obowiązkowe

Informacja nr 3188

  • 25-03-2016
  • drukuj
  • PDF
  • poleć
Podstawą leczenia w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia jest powszechne ubezpieczenie zdrowotne, które jest obowiązkowe. Wyjaśnijmy kto mu podlega i na jakich zasadach.
 
Od 1 stycznia 2013 roku w większości placówek służby zdrowia przyjmujących w ramach umowy z NFZ działa system eWUŚ, czyli elektronicznej weryfikacji uprawnień świadczeniobiorców. To właśnie dzięki temu systemowi, wiele osób dowiedziało się, że np.  mają niejasną sytuację ubezpieczeniową lub nie zgłosili swoich członków rodziny do ubezpieczenia. Często wynika to z niezrozumienia obowiązujących przepisów, a przez to zaniedbania swoich obowiązków. Przypomnijmy więc najważniejsze zasady.
 
Dokonujemy zgłoszenia
Aby ktoś miał prawo do leczenia, czy też korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej  w ramach NFZ, musi być zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego. Takiego zgłoszenie dokonuje płatnik składek, czyli ta osoba lub instytucja, która te składki rzeczywiście odprowadza.
 
Przykładowo:
* Pacodawca zgłasza pracownika,
* Powiatowy urząd pracy - osobę zarejestrowaną jako bezrobotną,
* ZUS – emeryta i rencistę
* Osoba prowadząca własna działalność gospodarczą – sama dokonuje zgłoszenia
 
Co ważne, osoba która sama ma obowiązkowe ubezpieczenia zdrowotne, powinna zgłosić do niego także swoich nieubezpieczonych członków rodziny (patrz ramka). Przykładowo, jeśli żona straciła pracę (a co za tym idzie tytuł do ubezpieczenia), może zostać zgłoszona przez swojego pracującego męża. Ale to mąż powinien poinformować o tym swojego pracodawcę i to w terminie 7 dni. W praktyce bowiem to jego pracodawca dokonuje tego zgłoszenia. Podobna zasada obowiązuje w przypadku nowonarodzonych dzieci. Od 1 stycznia 2013 r. mamy 7 dni na ich zgłoszenie do ubezpieczenia. Jeśli jesteśmy np. pracownikiem – robimy to za pośrednictwem swojego pracodawcy, jeśli jesteśmy zarejestrowani w PUP – zgłaszamy fakt narodzin w urzędzie pracy, gdy sami prowadzimy działalność, to także sami dokonujemy tego zgłoszenia.
 
 
WAŻNE!
Od 1 stycznia 2013 roku dziecko może zostać zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego jednocześnie przez obydwoje rodziców. Do tej pory mógł to zrobić tylko jeden rodzic. Natomiast dziadkowie mogą zgłosić wnuków tylko wtedy, gdy  żaden z rodziców nie podlega ubezpieczeniu.
Ale uwaga! Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Nie można więc uzyskać prawa do świadczeń z datą wsteczną. Dlatego tak ważne jest, aby każda zmiana sytuacji ubezpieczeniowej była natychmiast zgłaszana.
 
Przykładowo:
  • w przypadku urodzenia dziecka informujemy zakład pracy o konieczności zgłoszenia go do ubezpieczenia zdrowotnego,
  • w przypadku podjęcia przez współmałżonka pracy, informujemy nasz zakład pracy o konieczności wyrejestrowania go z ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny, ponieważ zdobył swój własny tytuł do ubezpieczenia
  •  w przypadku ukończenia przez nasze uczące się dziecko 26 lat lub w przypadku zakończenia przez pełnoletnie dziecko nauki informujemy zakład pracy o konieczności wyrejestrowania go z ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny.
 
 
PAMIĘTAJMY!
Jeśli sami zmieniamy pracę, musimy poinformować nowego pracodawcę, że mamy członków rodziny, których należy również zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego. Nie wystarczy, że osoby te były już zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego w naszym poprzednim zakładzie pracy. W momencie ustania zatrudnienia zostaniemy bowiem wyrejestrowani z ubezpieczenia zdrowotnego wraz ze zgłoszonymi wcześniej członkami rodziny.
 
 
 
UWAGA!
Jeśli ktoś nie dokonał w terminie zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego lub wyrejestrowania z tego ubezpieczenia członków rodziny,  grozi mu  karą grzywny.
 
 
Do lekarza bez ubezpieczenia
Warto wiedzieć, że jeśli z jakiegoś powodu straciliśmy ubezpieczenie,  to przez pewien określony czas mamy jeszcze prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. I tak:
  •   osoby podlegające ubezpieczeniu zdrowotnemu np. z tytułu pracy, zawarcia umowy dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego (wraz z członkami rodziny) – przez 30 dni,
  •    osoby, które ukończyły szkołę ponadgimnazjalną – przez 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów,
  •    osoby, które ukończyły szkołę wyższą – przez 4 miesiące od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów,
  •    osoby pobierające zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, którego nie zalicza się do podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne (wraz z członkami rodziny) – w okresie pobierania przez tę nie zasiłku,
  •     osoby ubiegające się o przyznanie emerytury i renty (wraz z członkami rodziny) – w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń.
 
 
Są wyjątki
Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach NFZ bez konieczności posiadania ubezpieczenia zdrowotnego posiadają m.in. :
  •   osoby posiadające obywatelstwo polskie i miejsce zamieszkania na terytorium RP, które uzyskały na podst. art. 54 ustawy decyzję wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania
  •   osoby posiadające obywatelstwo polskie, które nie ukończyły 18. roku życia
  •   kobiety posiadające obywatelstwo polskie oraz mieszkające na terenie RP, które są w okresie ciąży, porodu lub połogu
 
 
ZGŁASZAMY CZŁONKÓW RODZINY
Sami mamy ubezpieczenie zdrowotne. Czy jednak zgłosiliśmy do ubezpieczenia członków swojej rodziny? Wyjaśnijmy, kto dla ubezpieczonego jest członkiem rodziny:
  • dziecko – własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej – do ukończenia 26 lat, jeżeli natomiast ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku,
  • małżonek – jeśli nie ma własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego (np. nie pracuje, nie jest na emeryturze lub rencie, nie jest zarejestrowany w urzędzie pracy)
  •  rodzice, dziadkowie (tzw. wstępni) – jeśli nie maja własnego tytułu do ubezpieczenia i pozostają z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym (np. syn zgłasza matkę, która z nim mieszka)
 
 
JAK ZGŁOSIĆ CZŁONKA RODZINY DO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO?
  • Osoby pracujące robią to za pośrednictwem swojego pracodawcy
  • Osoby prowadzące własną działalność gospodarczą, emeryci i renciści robią to osobiście w ZUS lub KRUS
  • Osoby zarejestrowane w urzędzie pracy za pośrednictwem urzędu
 
 
PAMIĘTAJMY!
  • Jeśli urodzi nam się dziecko, mamy siedem dni na jego zgłoszenie do ubezpieczenia
  • Nie wystarczy raz zgłosić członka rodziny. Jeśli np. zmieniamy pracę, o swoich członkach rodziny musimy poinformować nowego szefa, który ich także zgłosi do ubezpieczenia.
  • Od 1 stycznia 2013 roku dzieci mogą być zgłaszane przez obydwoje rodziców
 
WAŻNE!
Dzieci do 18. roku życia posiadające obywatelstwo polskie mają prawo do pełnych  świadczeń opieki zdrowotnej, jednak nie zwalnia to rodziców z obowiązku zgłoszenia ich do ubezpieczenia zdrowotnego.