Poświadczenie - odpis
Pieczątka świadczeniodawcy
Narodowy Fundusz Zdrowia

Oddział Wojewódzki ………………………

POŚWIADCZENIE nr ………………………………. 
potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej	
Imiona 
	Nazwisko (a)

Data urodzenia			
 			
                                   dzień	miesiąc	 Rok	
Numer PESEL, a w przypadku gdy osobie uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów 
o koordynacji, nie nadano tego numeru – seria i numer paszportu albo numer identyfikacyjny innego dokumentu, na podstawie którego możliwe jest ustalenie danych osobowych

	
Numer identyfikacyjny zamieszczony na zaświadczeniu

Adres miejsca zamieszkania

Adres miejsca zamieszkania lub pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej	
					
miejscowość	kod pocztowy	ulica	nr domu	nr lokalu	
Nazwa instytucji zagranicznej, na koszt której będą udzielane świadczenia opieki zdrowotne 

	
Zakres świadczeń opieki zdrowotnych przysługujących uprawnionemu w rozumieniu przepisów o koordynacji 
	
Okres przysługiwania świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej
	
od dnia		do 		
	………………………………………………………………………………………………	
data	stanowisko oraz imię i nazwisko osoby wystawiającej dokument	

Potwierdzam zgodność danych zawartych w odpisie z danymi zawartymi w dokumencie oryginalnym:

Data sporządzenia odpisu:						Imię i nazwisko osoby sporządzającej odpis: