.............................................................
                                                                                                        miejscowość, data

O Ś W I A D C Z E N I E 1

Nazwa jednostki udzielającej świadczeń 	
	
Imię i nazwisko osoby reprezentującej stronę 	

	
Adres siedziby	

Działając jako wskazany wyżej Świadczeniodawca będący stroną umowy 
nr 0409/0............................................ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 
w ratownictwie medycznym zawartej z Lubuskim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia w Zielonej Górze, oświadczam, że:
•	Zapoznałem/łam się z zapisami Zarządzenia nr 84/2008/DSM z dnia 15 października 2008r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: ratownictwo medyczne, przyjmuję je do realizacji i spełniam określone w nim wymogi,
•	Dokumentacja formalno – prawna będąca w posiadaniu LOW NFZ jest aktualna,
•	Dane zawarte we wniosku aktualizacyjnym elektronicznym oraz w Portalu NFZ 
są zgodne z postanowieniami Zarządzenia nr 84/2008/DSM z dnia 15 października 2008r. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie określenia warunków zawierania 
i realizacji umów w rodzaju: ratownictwo medyczne,
•	□ Nie korzystam z zapisu art. 63 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym 
(Dz. U. z 2008, Nr 191, poz. 1410 z pożn. zm.) w myśl zawartego Porozumienia Wojewody Lubuskiego z Dyrektorem LOW NFZ.  
•	
□ Korzystam z zapisu art. 63 ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym 
(Dz. U. z 2008, Nr 191, poz. 1410 z pożn. zm.) w myśl postanowień zawartego Porozumienia Wojewody Lubuskiego z Dyrektorem LOW NFZ na następujące zespoły ratownictwa medycznego:
Nr zespołu/ nr miejsca wyczekiwania nadany 
przez LOW NFZ	Nazwa zespołu / nazwa miejsca wyczekiwania  
nadawana przez LOW NFZ	

		

		

Świadczeniodawca składa oświadczenie, pod rygorem odpowiedzialności wynikającej z art. 271 Kodeksu karnego, że dane zawarte w oświadczeniu (wniosku aktualizacyjnym) oraz Portalu NFZ są zgodne z prawdą.

                               			    .....................................................................
                                          			  podpis osoby uprawnionej do reprezentowania świadczeniodawcy