Załącznik nr 11 do zarządzenia Nr 125/2016/DSOZ
Prezesa NFZ z dnia 22 grudnia 2016 r.

Dane Wnioskującego:
Nazwa: …………………………………………….
adres: ……………………………………………….
nr telefonu: …………………………………………
Nr NIP: …………………….………………….
Nr REGON: …………………….……………..

OŚWIADCZENIE WNIOSKUJĄCEGO O WPISACH DO REJESTRÓW

1.	Niniejszym oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie jestem podmiotem leczniczym, wpisanym do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*: 
•	prowadzonego przez ……………………………………………………………………,
pod numerem .………………………………………… .
•	nie dotyczy
2.	Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie jestem wpisany do*:
•	Krajowego Rejestru Sądowego 
pod numerem …………………………………….…….. .
•	nie dotyczy
3.	Oświadczam, że jako składający wniosek o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie jestem wpisany do*:
•	Ewidencji Działalności Gospodarczej, 
prowadzonej przez ……………………………………………………………………………, 
pod numerem ……………………………………………. .
•	Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
•	nie dotyczy

Podanie nieprawdziwych informacji skutkuje nieważnością umowy, o ile zostanie zawarta, oraz odpowiedzialnością karną wynikającą z art. 193 pkt 7 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( Dz. U. z 2016 r. poz. 1793, 1807 i 1860).

............................................................  			.............................................................
(miejscowość, data)                                              (pieczątka, podpis osoby uprawnionej do 
reprezentowania wnioskującego)
*właściwe zaznaczyć