Co nowego?
Komunikat z 6 listopada 2012 .
W związku z licznymi pytaniami dotyczącymi ubezpieczenia zdrowotnego oraz zgłaszania i wyrejestrowywania członka rodziny z tego ubezpieczenia, przypominamy jakie obowiązują w tej kwestii przepisy.
W przypadku osoby, która posiada tzw. własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, sprawa jest prosta, gdyż taką osobę zgłasza jej płatnik składek (np. pracodawca zgłasza pracownika, powiatowy urząd pracy zgłasza osobę zarejestrowaną jako bezrobotną, Zakład Ubezpieczeń Zdrowotnych zgłasza emeryta).
Z dotychczasowych doświadczeń wynika jednak, iż wiele osób nieświadomie utraciło status ubezpieczenia, co prowadzi do tego, że nie mogą korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w ramach NFZ. Bardzo często jest to efekt niezrozumienia przepisów.
Najczęstsze problemy pojawiają się w przypadku zgłaszania do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny. Wyjaśnijmy więc na początek, kim jest członek rodziny.
Zgodnie z ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.) za członka rodziny uważa się:
a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej – do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku,
b) małżonka,
c) wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym (np. syn zgłasza matkę, która z nim mieszka)
PONIŻEJ PRZEDSTAWIAMY KILKA PRZYKŁADOWYCH SYTUACJI, KTÓRE STWARZAJĄ NAJWIĘCEJ PROBLEMÓW:
1. W przypadku studentów ustawa przewiduje następującą kolejność zgłaszania do ubezpieczenia: własny tytuł, zgłoszenie jako członka rodziny, zgłoszenie przez uczelnię.
Przykład A:
Pan Paweł jest studentem i ma 22 lata. Został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny przez swojego ojca. W okresie wakacyjnym zaczął pracować na umowę o pracę i tym samym uzyskał swój własny tytuł do ubezpieczenia. W takiej sytuacji jego ojciec powinien wyrejestrować go z ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. Po zakończeniu wakacyjnej pracy Pan Paweł został wyrejestrowany z ubezpieczenia przez swojego pracodawcę, a więc nie posiada już ubezpieczenia. Ponieważ w dalszym ciągu jest studentem i nie ukończył 26 lat, ponownie może być zgłoszony do ubezpieczenia przez ojca. Niestety, po kilku miesiącach ojciec Pana Pawła traci pracę i zostaje wyrejestrowany z ubezpieczenia zdrowotnego wraz ze zgłoszonymi członkami rodziny. Pan Paweł znów nie ma ubezpieczenia. W takiej sytuacji powinien zgłosić na swojej uczelni, że nie posiada ani własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, ani takiego tytułu jako członek rodziny. Obowiązek zgłoszenia Pana Pawła do ubezpieczenia spoczywa więc na uczelni. Zbliżają się jednak kolejne wakacje, więc Pan Paweł ponownie podejmuje pracę. Jego sytuacja ubezpieczeniowa jest podobna, jak rok wcześniej. Tym razem jednak o tym, że ma swój własny tytuł do ubezpieczenia informuje uczelnię. A ta go wyrejestrowuje z ubezpieczenia zdrowotnego. Po zakończeniu pracy latem, Pan Paweł znowu zostaje bez ubezpieczenia. Ponieważ ojciec Pana Pawła w dalszym ciągu nie pracuje, a więc nie ma swojego ubezpieczenia, ten ponownie zgłasza się na uczelnię, która dokonuje jego zgłoszenia do ubezpieczenia.
Przykład B:
Pan Marek rozpoczął studia w wieku 24 lat. Ponieważ nie posiadał własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, został zgłoszony do ubezpieczenia jako członek rodziny przez pracująca matkę. W styczniu 2012 roku Pan Marek ukończył 26 lat. W związku z tym, zgodnie z przepisami, nie może być już traktowany jako członek rodziny – dziecko. Dlatego powinien być wyrejestrowany przez swoją matkę z ubezpieczenia zdrowotnego. Ponieważ studiuje, obowiązek zgłoszenia go do ubezpieczenia leży po stronie uczelni. Oczywiście o tym, że nie ma żadnego tytułu do ubezpieczenia Pan Marek powinien uczelnię poinformować.
2. Osoba, która ma własne ubezpieczenie zdrowotne, ma obowiązek zgłosić do Funduszu (za pośrednictwem płatnika swojej składki) nieubezpieczonych członków rodziny. Dzięki temu, po zgłoszeniu oni także uzyskają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach NFZ.Prawo do świadczeń zdrowotnych taki członek rodziny będzie miał dopiero od dnia, w którym zgłoszenie zostało faktycznie dokonane.
Uwaga! Niezgłoszenie członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego grozi karą grzywny!
Przykład C:
Pan Roman stracił status osoby bezrobotnej i został wyrejestrowany z ubezpieczenia zdrowotnego. Jego żona pracowała na umowę o pracę, jednak zapomniała powiadomić swojego pracodawcę, iż konieczne jest zgłoszenie jej męża do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. Po ok. 3 miesiącach Pan Roman uległ wypadkowi i trafił do szpitala. W szpitalu zażądano od niego dowodu ubezpieczenia. Ponieważ go nie miał, usłyszał, że musi taki dokument dostarczyć w ciągu 7 dni od wypisania ze szpitala. Pan Roman stwierdził, że skoro jego żona jest ubezpieczona, to jemu jako mężowi takie ubezpieczenie również przysługuje. Żona Pana Romana dopiero wtedy przypomniała sobie, że zapomniała o zgłoszeniu męża do ubezpieczenia jako członka rodziny. Poprosiła więc swój zakład pracy o zrobienie tego z datą wcześniejszą, oczywiście obejmującą okres jego pobytu w szpitalu. Zakład pracy spełnił jej prośbę. Z takim zgłoszeniem Pan Roman wrócił do szpitala przedstawiając je jako dowód swojego ubezpieczenia. W szpitalu odmówiono jednak uznania tego dokumentu i wystawiono Panu Romanowi rachunek za leczenie..
Szpital postąpił prawidłowo, ponieważ żona Pana Romana zapomniała o obowiązku zgłoszenia go do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny w momencie, gdy stracił własny tytuł do tego ubezpieczenia. W trakcie pobytu w szpitalu Pan Roman był więc osobą nieubezpieczoną.
3. Ktoś kto posiada własny tytuł do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego nie może być jednocześnie zgłoszony jako członek rodziny. Jeżeli więc osoba, która była zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny nabywa swój własny tytuł do ubezpieczenia (np. znajduje pracę, rejestruje się w Urzędzie Pracy) jej uprawnienie z tytułu zgłoszenia jako członka rodziny wygasa. A to oznacza, że ten, kto taką osobę wcześniej zgłosił do ubezpieczenia jako członka rodziny powinien o tym fakcie poinformować swojego pracodawcę. Po to, by ten z kolei mógł dokonać wyrejestrowania.
Przykład D:
Pani Ewa 31 marca 2012 r. straciła pracę, więc dotychczasowy pracodawca wyrejestrował ją z ubezpieczenia zdrowotnego. Pani Ewa nie zarejestrowała się jednak w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna. Aby mieć prawo do bezpłatnych świadczeń opieki zdrowotnej, mąż Pani Ewy zgłosił ją do ubezpieczenia jako członka rodziny za pośrednictwem swojego zakładu pracy w dniu 2 kwietnia 2012 r. Na początku wakacji Pani Ewa znalazła pracę sezonową w lokalu gastronomicznym. Umowa obowiązywała przez cały lipiec. Dzięki pracy Pani Ewa uzyskała swój własny tytuł do ubezpieczenia, tracąc jednocześnie tytuł do ubezpieczenia jako członek rodziny. Jednak mąż Pani Ewy nie zgłosił tego w swoim zakładzie pracy i przez to ten nie wyrejestrował jego żony z ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. Wraz z utratą pracy Pani Ewa straciła swój własny tytuł do ubezpieczenia. Tego faktu także jej mąż nie zgłosił w swojej firmie. Oboje byli przekonani, że skoro Pani Ewa już raz została zgłoszona do ubezpieczenia jako członek rodziny, to zgłoszenie to w dalszym ciągu obowiązuje. Tymczasem po zakończeniu pracy sezonowej stała się osobą nieubezpieczoną. W październiku 2012 r. skorzystała ze świadczeń zdrowotnych i ku swojemu zdziwieniu dostała za nie rachunek.
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) art. 3 ust. 2 pkt. 5 i 6, art. 5 pkt. 3, art. 67 ust. 3, art. 74, art. 77 ust. 3.
Więcej informacji na temat ubezpieczenia zdrowotnego można uzyskać telefonicznie pod numerem tel. 68 328 77 77 (czynny całą dobę)
