Ponadto, proszę dołączyć kserokopie dokumentów potwierdzających kwalifikacje osób wymienionych w wykazie personelu określonym w formularzy wniosku – dotyczy nowych Świadczeniodawców oraz Świadczeniodawców, którzy posiadali zawarte umowy w tym rodzaju świadczeń z LOW NFZ, i u których nastąpią zmiany w zatrudnionym personelu.
Jednocześnie informuję, że przygotowując formularz wniosku, wnioskodawca obowiązany jest do:
1) Uzyskania dostępu do korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, o którym mowa w przepisach zarządzenia Prezesa Funduszu w sprawie korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „Portalem” oraz zarejestrowania profilu świadczeniodawcy z użyciem tego Portalu.
2) Pobrania aplikacji ofertowej oraz zapytania ofertowego ze stron internetowych Oddziału Funduszu;
3) Wczytania zapytania ofertowego do udostępnionej przez Oddział Funduszu aplikacji;
4) Przygotowania formularza wniosku na podstawie udostępnionej przez Oddział Funduszu aplikacji ofertowej;
5) Zapisania wersji elektronicznej formularza wniosku na płycie CD lub DVD w sposób zapewniający trwałość zapisu informacji oraz opisanie następującymi informacjami:
a) nazwą i adresem wnioskodawcy,
b) przedmiotem postępowania;
6) Wydrukowania wersji papierowej formularza wniosku i opatrzenia każdej ze stron czytelnym podpisem lub parafą z pieczątką imienną wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania;
Wnioskodawca, w formularzu wniosku obowiązany jest do zgłoszenia:
7) Wyłącznie produktów będących wyrobami medycznymi w rozumieniu ustawy o wyrobach medycznych, wymienionych w załączniku do rozporządzenia MZ, których zastosowanie jest zgodne z kryteriami przyznawania określonymi w tym załączniku, a nazwa handlowa wyrobu medycznego pozostaje w zgodności z nazwą handlową wyrobu zawartą w zgłoszeniu lub powiadomieniu,o których mowa w art. 59 i 60 ustawy o wyrobach medycznych.
8) Co najmniej jednego wyrobu medycznego cenie nie wyższej niż limit finansowania ze środków publicznych określony w załączniku do rozporządzenia MZ, z każdego wyrobu medycznego oznaczonego grupą i liczba porządkową określoną w załączniku do rozporządzenia MZ, zgłoszonego w formularzu wniosku, z wyłączeniem wyrobów medycznych wydawanych na zamówienie.
9) Formularz wniosku składa się w zamkniętej kopercie opisanej w sposób wskazany w ust. 1 pkt 5. Kopertę oraz dokumenty, o których mowa w § 7, umieszcza się w kolejnej kopercie lub innym opakowaniu opisanym: ”Oznaczenie wniosku”’ zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia.
10) Jeżeli wnioskodawca składa wnioski dotyczące więcej niż jednego zakresu świadczeń określonego w § 5 ust. 1, może dołączyć dokumenty wyłącznie do wniosku dla jednego zakresu świadczeń; jednocześnie na wnioskach dotyczących pozostałych zakresów powinien umieścić informację o numerze postępowania oraz informację, do którego wniosku dołączył dokumenty.
11) Wnioskodawca składa wniosek w zamkniętej kopercie lub innym opakowaniu oznaczonym zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 4 do zarządzenia. Jeżeli wnioskodawca składa wniosek osobiście otrzymuje potwierdzenie złożenia wniosku, którego wzór określony jest w załączniku nr 5 do zarządzenia.
12) Wniosek należy sporządzić w języku polskim w sposób czytelny pod rygorem nieważności. Jeżeli wniosek zawiera dokumenty składane w języku obcym należy dołączyć ich tłumaczenie na język polski, sporządzone przez tłumacza przysięgłego.
13) Wnioskodawca obowiązany jest do złożenia w danym Oddziale Funduszu wyłącznie jednego wniosku dotyczącego danego zakresu świadczeń, które będą realizowane w miejscach udzielania świadczeń znajdujących się na obszarze właściwości tego Oddziału Funduszu.
14) Wnioski mogą być składane w ciągu całego roku kalendarzowego. Złożenie wniosku do 10. Dnia do godz. 16-tej w tym dniu, stanowi podstawą zawarcia umowy od pierwszego dnia kolejnego okresu sprawozdawczego (miesiąca kalendarzowego).
15) Wnioskodawca przed podpisaniem umowy przesyła do Oddziału Funduszu, w formie elektronicznej poprzez Portal oraz w formie pisemnej, podpisany przez osoby upoważnione, wniosek w sprawie rachunku bankowego, którego wzór określony jest w załączniku nr 6 do zarządzenia. Wniosek ten stanowi podstawę wpisania numeru rachunku bankowego świadczeniodawcy do umowy.
Piotr Bromber
p.o. Dyrektora
Lubuskiego Oddziału Wojewódzkiego
Narodowego Funduszu Zdrowia
w Zielonej Górze