W związku z wprowadzeniem zmian w systemie wspomagającym rozliczenie świadczeń zdrowotnych, Lubuski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia informuje, że aktualnie obowiązuje następujący algorytm kolejności uznawania świadczeń do zapłaty :

A. W pierwszej kolejności świadczenia ratujące życie dla tytułów ubezpieczenia innych niż ubezpieczeni,

B. Następnie świadczenia nieratujące życie dla tytułów ubezpieczenia innych niż ubezpieczeni,

C. Następnie świadczenia ratujące życie dla ubezpieczonych,

D. Następnie świadczenia nieratujące życie dla ubezpieczonych,

 

Dodatkowo system wykonuje następujące weryfikację.

 

1. Typ weryfikacji I:

1.1. Przed uznaniem pierwszego ze świadczeń z pkt B system sprawdza czy w danym okresie rozliczeniowym pozostało jakiekolwiek świadczenie z pkt A, a nie wskazana przez świadczeniodawcę do zapłaty. W przypadku gdy nie wszystkie świadczenia z pkt A wykonane w danym okresie rozliczeniowym zostały wskazane do zapłaty, system uniemożliwi rozliczenie innych świadczeń do czasu wskazania przez świadczeniodawcę do zapłaty wszystkich świadczeń z pkt A.

1.2. Przed uznaniem pierwszego ze świadczeń z pkt C system sprawdza czy w danym okresie rozliczeniowym pozostało jakiekolwiek świadczenie z pkt B lub A, a nie wskazane przez świadczeniodawcę do zapłaty. W przypadku gdy nie wszystkie świadczenia z pkt B lub A wykonane w danym okresie rozliczeniowym zostały wskazane do zapłaty, system uniemożliwi rozliczenie innych świadczeń do czasu wskazania przez świadczeniodawcę do zapłaty wszystkich świadczeń z pkt B lub A.

1.3. Przed uznaniem pierwszego ze świadczeń z pkt D system sprawdza czy w danym okresie rozliczeniowym pozostało jakiekolwiek świadczenie z pkt C, B lub A, a nie wskazane przez świadczeniodawcę do zapłaty. W przypadku gdy nie wszystkie świadczenia z pkt C, B lub A wykonane w danym okresie rozliczeniowym zostały wskazane do zapłaty, system uniemożliwi rozliczenie innych świadczeń do czasu wskazania przez świadczeniodawcę do zapłaty wszystkich świadczeń z pkt C, B lub A.

 

„Jednocześnie przypominam, że zgodnie z przepisem art. 5 pkt 33 ustawy z dnia
27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz. 1027 ze zm.) w związku z art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 191, poz. 1410 ze zm.), stan nagły – to stan nagłego zagrożenia zdrowotnego, a więc stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia.

Na podstawie przepisu art. 6 ust. 2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. Nr 52, poz. 417) pacjent ma prawo, w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń zdrowotnych, do przejrzystej, obiektywnej, opartej na kryteriach medycznych, procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń. Rozwinięcie tych przepisów znajduje swój wyraz w przepisie art. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z tym przepisem świadczeniodawca, który zawarł umowę z Funduszem zobowiązany jest do prowadzenia listy oczekujących na świadczenie opieki zdrowotnej, przy czym listę tą świadczeniodawca prowadzi w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi. O tym jak dużą wagę ustawodawca nadał listom oczekujących wskazuje przepis ust. 4 tego artykułu, gdzie ustawodawca jednoznacznie stanął na stanowisku, iż lista oczekujących na udzielenie świadczenia stanowi integralną część dokumentacji medycznej prowadzonej przez świadczeniodawcę. Należy w sposób szczególny podkreślić, iż przewidziany w przepisie art. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obowiązek prowadzenia list oczekujących, nie wyłączał stosowania przepisu art. 19 ust. 1 tej ustawy, zgodnie z którym w stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie. Oznacza to, iż przypadki nagłe, a więc wszystkie przypadki bezpośrednio zagrażające życiu (świadczeniobiorcy zakwalifikowani jako przypadki pilne) powinny zostać zrealizowane przez świadczeniodawcę w pierwszej kolejności, poza listą oczekujących. W konsekwencji zgodnie z przepisem art. 20 ust. 8 ww. ustawy świadczeniodawca zobowiązany jest ustawowo dokonywać zmiany terminów planowych świadczeń opieki zdrowotnej, a więc przesuwać osoby ujęte na liście oczekujących na inne, dalsze terminy wykonania świadczenia. Zatem, w myśl przepisu art. 20 ust. 7 przedmiotowej ustawy w razie zmiany stanu zdrowia świadczeniobiorcy, wskazującej na potrzebę wcześniejszego niż w ustalonym terminie udzielenia świadczenia, świadczeniobiorca informuje o tym świadczeniodawcę, który jeżeli wynika to z kryteriów medycznych, koryguje odpowiednio termin udzielenia świadczenia i informuje niezwłocznie świadczeniobiorcę o nowym terminie.

Należy podkreślić, że świadczeniodawcy Funduszu mają ustawowo stworzone warunki do prawidłowej organizacji procesu udzielania świadczeń zdrowotnych - w ramach systemu ubezpieczenia zdrowotnego. Prawidłowe wykonywanie przez świadczeniodawcę obowiązków wynikających z przepisu art. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, oznacza, że świadczeniobiorcom zakwalifikowanym jako „przypadek pilny” – świadczenia wykonywane są niezwłocznie, natomiast świadczenia na rzecz świadczeniobiorców zakwalifikowanych jako „przypadek stabilny”, świadczenia udzielane są w dalszej kolejności, pod warunkiem że świadczeniodawca posiada jeszcze w umowie z Funduszem wystarczające środki na sfinansowanie tego leczenia. Zatem, po zrealizowaniu w pierwszej kolejności świadczeń na rzecz świadczeniobiorców zakwalifikowanych jako „przypadek pilny”, świadczeniodawca może wykonywać w ramach ubezpieczenia zdrowotnego świadczenia planowe, tylko w takim zakresie, w jakim pozostałe jeszcze w ramach umowy środki finansowe – pozwolą mu na ich rozliczenie. W konsekwencji świadczeniodawca Funduszu zobowiązany jest w pierwszej kolejności przedstawiać Oddziałowi do rozliczenia świadczenia, które zostały wykonane w trybie nagłym (przypadki pilne). Jeżeli zatem świadczeniodawca nie przedstawia Oddziałowi do rozliczenia w ramach umowy świadczeń wykonanych w stanie nagłym lub przedstawia do rozliczenia tylko część tych świadczeń, by w ich miejsce rozliczyć świadczenia planowe, to postępowanie takie narusza przepisy art. 20 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych”.